Дефиниция на СПКЯ (Синдром на поликистозните яйчници)

Синдромът на поликистозните яйчници е хетерогенно заболяване, чиято причина не е напълно ясна. Засегнати са 5-10 % от жените във фертилна възраст. Така СПКЯ е най-честото смущение на яйчниковата функция.

Още през 1935 година бе описан от Щайн и Левентал един синдром, състоящ се Олиго/Амерорея(нередовна/липсваща менструация), хирутизъм(увеличено окосмяване), затлъстяване и множество кисти в яйчниците. Затова дълго време тази комбинация от симптоми се наричаше „Синдром на Щайн и Левентал.
Един още по-стар доклад от италианеца А. Валиснери от началото на 18ти век описва затлъстяла инфертилна жена с поликистозни яйчници.
Връзката между хиперандрогенията и метаболичния синдром още в 1921 е описана като “диабетът на косматите жени“, но тепърва придобива значение в днешно време.
Въпреки че заболяването отдавна ни е познато и е толкова разпростанено, има още много отворени въпроси за СПКЯ. Например има още много дискусии относно конкретната дефиниция. Ето двете най-актуални дефиниции:

–Дефиницията на конференцията на Националния институт за здравето (National Institutes of Health) от 1990г и

-Дефиницията с критериите от Симпозиума в Ротердам от 2003г.

Дефиницията на Националния институт за здравето

Определението на NIH изисква, да са налични 2 от основните критерии:

-Недостатъчност на яйчниците
-Хиперандрогения
Освен това е важно, да се изключат други възможни причини за хиперандрогенията. Например:
-Андрогенитален синдром
-Синдром на Къшинг
-Хиперпролактинемия
-Тумори, които продуцират андрогени
– Приемане на анаболи

Любопитно е, че при тази дефиниция лиспва условието, че трябва да са налични поликистозни яйчници. Все пак състоянието се казва Синдром на поликистозните яйчници.

Дефиницията от Ротердам

Според Ротердам-критериите от 2003 СПКЯ се дефинира от 3 основни характеристики, от които 2 стигат за поставяне на диагноза, когато са изключени други причини.

-Клинични и/или биохимични признаци за хиперандрогения
-Олиго-/Ановулаторен цикъл
-Поликистозни яйчници

Затлъстяване и инсулинна резистентност, които се наблюдават в 50% от случаите, не са част от дефиницията. Също така увеличения коефициент LH/FSH не е част от критериите за дефиниция.

Диагноза на СПКЯ

Анамнеза и клинична картина

Важна част от диагнозата е подробната анамнеза. Лекарят трябва да пита:

– Симптоми на ангрогенизация (акне, повишено окосмяване, косопад, себорея)
– Черна акантоза
–Фамилна обремененост (Майката, лелите или сестрите имат косопад, бащатът или братът страдат от оплешивяване)
– Промени в теглото
– Проблеми с цикъла
– Желание за бременност
– Спонтанни аборти
– Проблеми при предишни бременостти
–Диабет или гестационен диабет в личната или фамилната анамнеза
– Хипертония
– Прием на медикаменти
– Умора
– Депресивни настроения

Вирилизация

Под вирилизация се разбира удебеляването на гласа, хипертрофия на клиториса и развиването на мъжко телосложение. Тези симпроми говорят за една друга форма на хиперандрогенията (например Тумор, който образува андрогени или Андрогениталния Синдром) и са необратими. Особено бърза и силна промяна може да е признак на Тумор на надбъбречната жлеза.

Фамилно натрупване

Типично е фамилно натрупване на симптомите на андрогенизация, което говори за генетична причина. При появата на СПКЯ се предполага генетична компонента. Но няма как един ген да отговаря за хетерогенната картина на синдрома.

Поради генетично предизвикани разлики в чувствителността на периферните тъкани някои жени никога не развиват типичните признаци на андрогенизация. А някои пациентки, въпреки хирутизъм, имат съвсем нормални стойности на андрогени в серума. При типичната кожна хиперандрогения от друга страна могат да липсват всички останали симптоми и менструацията както и фертилитетът да са нормални.
Основна роля при появата на алопеция и хирутизъм играе активитетът на ензима 5-алфа-редуктаза в космените фоликули, който променя тестостерона в активната му форма: 5-алфа-дехидротестостерон. При повишена активност на този ензим може симптомите да са много силни, въпреки минимално увеличени стойности на тестостерон.
Важна роля за различните вариации на СПКЯ играят и фактори от околната среда.

Поликистозни яйчници- смущения в цикъла

Поликистозните яйчници се характеризират с увеличен рерут на фоликулите със смущение в селекцията и развитието на един доминантен фоликул. Клиничният резултат е, освен ановулаторния цилъл с ациклична секреция на естроген и от части увеличението на LH, първичната или вторична аменорея. Рядко се среща истинска първична аменорея. По-често пациентките имат нормален цикъл, който после става ановулаторен, недостъчност на корпус лутеум, олиго и накрая вторична аменорея. Пациентките със СПКЯ, заради ановулацията, са голяма част от пациентките в репродуктивните центрове.

При затлъстели пациентки андрогените се усилват в периферията и биват ароматизирани в естрогени, което води до хиперестрогения. Заради липсващата овулация ендометриумът не се променя. Тези пациентки обикновено имат силно кървене между менструациите и имат по-голям риск от развитие на карцином на ендометриума. Освен това силната кръвозагуба може да доведе до анемия вседствие дефицит на желязо.

Хашимото тиреоидид

Хашимото тиреодитит се среща често при пациентките със СПКЯ, което говори за една възможна обща автоимунна генеза. Автоимунни фактори стоят и във връзка със спонтанните аборти.

Диагноза на инсулиновата резистентност

Контролът на гладно на стойностите на инсулин е лесен метод на диагностика. С формулата на ХОМА (HOMA Index, Homeostasis Model Assessment) лесно може да се потвърди инсулиновата резистентност.
Формула:
HOMA-IR = глюкоза*инсулин/22.5

Нормална стойност на HOMA Index < 2 Рискова зона 2.5-5.0 Висока Инсулинова резистeнтност ( HOMA- ) >5.0

Диагноза на гестационен диабет

В 24-28 г.с. може да се направи ОГТТ. Приемат се на гладно 75г. глюкоза и се измерва нивото на кръвната захар след 2 часа. При резултат над 7,8 ммол/л диагнозата е гестационен диабет.
Ако са налице тези рискови фактори, още в първия триместър трябва да се направи преглед. Рисковите фактори са:

• -Затлъстяване (BMI преди бременността ≥ 27 кг/м²)
• -Диабет при родителите/братята и сестрите
• -Гестационен диабет при предишна бременност
• -Състояние след раждане на дете ≥ 4000g или 4500g
• -Състояние след мъртво раждане
• -тежки конгенитални малформации при предишна бременност

• ≥ 3 спонтанни аборта един след друг
  При нормални резултати е хубаво да се направи тест в 24-28 г.с. и после в 32-34г.с.

Анамнеза на бременността

Заради вече споменатите причини всяка бременност при пациентки със СПКЯ е рискова бременност, както за майката , така и за детето. Често се срещат: аборт, гестационен диабет, гестационна хипертония, прееклампсия, еклампсия и често има проблеми при разждането ( раменна дистокия и т.н.). Затова тези пациентки трябва специално да се наблюдават по време на бременността.

Умора и депресия

Много от пациентките със СПКЯ докладват умора и депресивни настроения. Често причините са автоимунния тиреодитит с хипотиреоза, анемия породена от липса на желязо или сънна апнея. Тези състояния трябва да се лекуват.
Депресивните настроения могат да се дължат на намалено самочувствие като резултат от козметичните проблеми: затлъстяване, или като се притесняват за бъдещите проблеми, които заболяването може да причини. Тези негативни настроения за голяма пречка за пациентките и пречат на желанието да се промени начина на живот.

Андрогенизация

Ангрогенизацията е много индивидуална и е различно силно изразена при различните пациентки. Някои пациентки се броят с големи козметични проблеми. Към андрогенизацията се броят: себорея с акне, хирутизъм, оплешивяване. За разлика от вирилизацията ангрогенизацията е обратима с адекватна терапия.
Себореята и акнето започват обикновено още в пубертета, но се задържат много по-дълго и са по-трудни за лечение от нормалното акне при тинейджъри.
Хирутизма (увеличеното окосмяване) обикновено идва след акнето. Типични региони са линията от гениталната зона към пъпа, горната устна, около зърната, долната част на гърба, стерналната област, седалището и раменете.
Оплешивяването при жената се появчва 10 години по-късно отколкото при мъжа, обикновено след 30та годишнина.

Затлъстяване

Затлъстяването с увеличен Body-Mass-Index (BMI >25кг /м²) и коефициент от талия/ханш > 0,85 имат 16-80% от пациентките със СПКЯ.
Висцералното затлъстяване е основният рисков фактор при появата на атеросклероза, инфаркт на миокарда и Диабет Тип 2 в ранна възраст. Преходът от СПКЯ до метаболитния синдром е плаващ.

Body mass index = [тегло/ (височина в метри)²]
18-24,9 кг/м2 – нормално
25-29,9 кг/м2 -наднормено тегло
30-34,9 кг/м2 Затлъстяване I°
35-39,9 кг/м2 Затлъстяване II°
40 кг/м2 Затлъстяване III°

Черна акантоза

Черната акантоза е кожна промяна с хиперпигментация и хиперкератоза. Предилекционни места са врата, мишниците и гърдите. Типична е асоциацията с хиперандрогенията, хиперинсулинемия и затлъстяване. Често е знак за аденокарцином в стомашно-чревния -тракт.

Спонтанни аборти

Описан е увеличен процент (30-50%)спонтанни аборти при СПКЯ-пациентки. Така при сравнение със здрави жени, СПКЯ-пациентките имат 3 пъти по-голям риск от спонтаннен аборт. При 40-80% от жените с повече от 3 аборта един след друг бива диагностициран СПКЯ. Увеличеният коефициент LH-FSH, затлъстяването и хиперинсулинемията явно са причината за това.

Захарен диабет Тип 2

СПКЯ-пациентките имат увеличен риск да развият диабет тип 2 в ранна възраст (3. и 4. десетилетие, за разлика от нормалната популация (6. и 7. десетилетие).
Вече е познато, че 50-80% от СПКЯ-пациентките независимо от теглото, имат намалена чувствителност към инсулина и имат хиперинсулинемия, като затлъстяването води до по-силна инсулинова резистентност.
Точната патофизиологична връзка между хиперинсулинемията и хиперандрогенията още не е изяснена, но явно инсулинът влияе върху образуване на андрогени и метаболизма и обратното. Освен директното влияние върху синтезата на андрогени в яйчника, в смисъла на увеличена реакция към LH, хиперинсулинемията води до намаляване на Sexualhormon-binding-Globulin (SHBG) и така увеличение на свободния тестостерон.
Въпреки че инсулиновата резистентност не е единствената причина за появата на СПКЯ, тя увеличава хиперандрогенията.
31,1% от затлъстелите СПКЯ-пациентки имат нарушение на глюкозната толерантност.
7,5% от от затлъстелите СПКЯ-пациентки покриват критерийте на Световната здравна организация за Диабет Тип2.
При СПКЯ-пациентките с нормално тегло 10,3% имат нарушение в глюкозната толерантност и преваленс за захарен диабет тип 1 от 1,5%. (Legro RS 1999).

Диагноза на захарен диабет тип 2

В последните години имаше много предложения за диагнозата на захарния диабет. Следващите препоръки се основават на предложенията на ADA (American Diabetes Association), WHO и IDF (Internationale Diabetes Federation):

1. Случайна кръвна
   ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = диагноза диабет
   ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – Налага се още диагностика в стъпка номер 2:
2. Кръвна захар на гладно във венозната плазма (гладуване поне 8 часа)
   ≥ 126 mg/dl (7mmol/l) Повтаряне на изследването, при повторен резултат= Диагноза диабет
   100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) = Трябва да се направи орален глюкозо-толерантен тест с 75г. глюкоза .
   90-99 mg/dl (5,0-5,5 mmol/l) – Контрол на рисковите фактори
3. 75г. орален глюкозо-толерантен тест.(ОГТТ)
   2 часа след прием на 75г. глюкоза

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = Диагноза диабет
140-200 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) = увеличена инсулинова резистентност

AE-PCOS Society (Androgen Excess & Polycystic Ovary Syndrome Society) препоръчва ОГТТ при всички затлъстели СПКЯ-пациентки. Ако резултатът е нормален, трябва да се контролира след 2 години отново.

Метаболитен синдром

Често СПКЯ-пациентките имат хипертония и дислипидемия. Така може и да се обясни увеличения преваленс на затлъстяване. Дислипидемията при тези пациентки обаче се появява отделно от затлъстяването. Комбинацията от затлъстяване и диабет е опустошутелна за кръвоносните съдове. Преходът от синдром на поликистозни яйчници към метаболитен синдром е плаващ. Близките роднини на пациентките със синдром на поликистозните яйчници също трябва да се изследват за метаболични заболявания.
Метаболитният синдром е дефиниран 2005 г. със следните критерии (Alberti KG et al Lancet 2005):
андроидно затлъстяване – обиколка на талията ≥ 80см при жените, ≥ 94цм при мъжете
плюс 2 от следните стойности:
Тригицериди > 150 mg/dl (> 1,7 mmol/l)
HDL-холестерол < 50 mg/dl жена (1,29 mmol/l), < 40 mg/dl мъж (1,04 mmol/l) Хипертония (сис. > 130 mmHg, диаст > 85 mmHg)
Глюлкоза на гладно> 100 mg/dl (5,6 mmol/l) или диабет тип 2
При> 100 mg/dl се препоръчва ОГТТ.

Прием на медикаменти

При вземането на анамнезата е важно да се пита относно приема на медикаменти с андрогенно действие (анаболи). Тези лекарства могат да доведат до подобни симптоми. Други лекарства са Даназол, антиепилептични лекарства (особено валпроева киселина), Стрептомицин, Фенотиазин, Диазоксид, Псорален и други могат да доведат до андрогенизация.

Сонографски статус

Сонографски критерии на поликистозния яйчник са:-повече от 12 фоликула в периферията на яйчника, които имат диаметър 2-9мм или
-обемът на яйчника е повече от 10мл.
Често на сонографа се вижда идебелена вътрешна зона на яйчника. При лапароскопия се вижда гладката повърхност на яйчника, заради липсващите белези от липсващата овулация.
Поликистозните яйчници не са същото като синдрома на поликистозните яйчници. Те са само една особеност и може да същесвуват без други симптоми.

Хормонални стойности при СПКЯ

Етап 1
Диагнозата при СКПЯ протича през различни етапи. На първо място е хормоналния статус. Най-добре е той да бъде проведен между 3. и 5. ден от цикъла. Ако пациентката има олиго-/аменорея, трябва чрез сонограф да се потвърди, че няма доминантен фоликул > 10мм.
Тогава пациентката се намира в ранната фоликулярна фаза на цокъла, дори и вече да е в 15. ден от цикъла.
При подозрение за СПКЯ трябва да се изследват следните хормони:

Тестостерон, DHEAS, SHBG, LH, FSH, TSH и Пролактин.
Естрадиол и прогестерон не са част от стандартната диагностика, но могат също да бъдат контролирани. С естрадиола може да се открие намаление в яйчниковия резерв, а с прогестерон може да се разбере овулацията/функцията на корпус лутеум.
Анти-мюлер-хормонът(AMH) е маркер за яйчниковия резерв, и също не е част от стандартната диагностика. Този хормон показва позитивна корелация с броя на антралните фоликули. Голямо предимство е връзката с цикъла. При пациентките със синдром на поликистозните яйчници има стойности на AMH > 8 µg/l (референтна стойност 1-8µg/l), което говори за добър яйчников резерв.

Етап 2:
При променени стойности от етап 1, трябва да се проведе по-задълбочена диагностика. Трябва да бъдат изследвани:
Кортизол, Андростендион, 17ОХ-Прогестерон, евентуално 11-дезоксикортизол и 17-хидроксипрегненолон.
При стойност на TSH> 2,5 при пациентки с желание за бременност трява още преди зачеването да се започне със субституцията на щитовидните хормони.
Трябва да бъдат изследвани fT3, fT4, евентуално TRH-тест и антителата TPO, TRAK.
Етап 3
Последните 3 стъпки служат на изключването на други възможни причини за хиперандрогенията. Те трябва да се проведат, ако заради анамнезата, клиничната картина или стойностите на хормоните има подозрение.
Те включват:
ACTH-тест
GNRH-A-тест
Дексаметазон-тест

Етап 4
При променен ACTH-тест трябва да се потвърди диагнозата на андрогениталния синдром чрес молекулярно-генетичен тест.
Етап 5
Ако има подозрение за тумор, който образува андрогени (Тестостерон > 1,5 – 2 ng/ml или DHEAS > 7 µg/ml, бърз прогрес на андрогенизацията или вирилизация), трябва да се проведат радиологични изследвания, за да бъден изключен тумор. Това значи, че трябва да се проведат сонограф на яйчниците и надбъбречните жлези или ЯМР.

Диференциална диагноза за хиперандрогения

Синдромът на поликистозните яйчници се поставя, като се изкючат другите възможни диагнози. Така че е важно, да се изключат другите възможни причини за хиперандрогенията. Това са:

-Вродена надбъбречна хиперплазия (late onset Adrenogenital Syndrom = AGS)
-Синдром на Къшинг
–Андроген секретиращи тумори
– Медикаменти с андрогенизация като нежелана лекарствена реакция

Диференциална диагноза на овариалната недостатъчност

Всяко смущение във функцията на остта хипоталамус-хипофиза-яйчник може да доведе до овариална недостатъчност. Общите симптоми са много типични и са: недостатъчност на корпус лутеум, полименорея, ановулаторен цикъл и накрая олиго-/аменорея.

Смущенията на овариалната функция могат да бъдат разделени в 4 групи:

1) Хипоталамична хипогонадотропна овариална недостатъчност

2) Хипергонадотропна овариална недостатъчност (първична овариална недостатъчност),

3) Хиперандрогения

4) Хиперпролактинемия

Терапия на андрогенизацията и смущенията в цикъла

Орални контрацептиви и хормонозаместваща терапия

Основата на лечението е намаляването на образуването на андрогени в яйчника и надбъбречната жлеза, както и блокирането на действието на андрогена. Супресията на образуването на андроген става чрез потискането на секрецията на LH чрез приемането на естроген-гестаген-комбинации. Всеки орален контрацептив потиска стойността на тестостерона с 30 – 60%, като антиандрогенните гестагени дават по-добри резултати.

Гестагените могат да бъдат разделени в 3 големи групи:

Гестагени с андрогенно действие (Levonorgestrel [LNG])
Гестагени с антиандрогенно действие и
Гестагени без андрогенна активност (Gestoden [GSD] und Desogestrel [DSG])

В момента има 4 гестагени с антиандрогенно действие:
Cyproteronacetat (CPA), Dienogest (DNG), Drospirenon (DRSP) und Chlormadinonacetat (CMA). Техният терапевтичен ефект зависи от афинитета към андрогенния рецептор, от афинитета към SHBG, от действието върху активитета на 5-алфа-редуктазара и от увеличението на андрогенния клирънс в черния дроб. Зависи от вида гестаген, може да има различни взаимодействия с естрогенната компонента. Така между другото може да се повлияе синтезата на протеини (също синтезата на SHBG) в черния дроб, както и зависещите от естрогени промени в липидния и въглехидратен метаболизъм. Затова в последните години се обсъжда възможното увеличение в риска за кардиоваскулярни заболявания при пациентки със СПКЯ, които приемат орални контрацептиви. Рискът за тромбоемболия се покачва при приема на противозачатъчни.  Ако има и други рискови фактори като затлъстяване BMI > 35 кг/м²), противозачатъчните са абсолютно забранени.

За по-възрастни пациентки или пациентки, които не се нуждаят от контрацепция, е хубаво да се използват препарати с естествени естрогени.

Акнето и себореята обикновено бързо реагират на лечението, обикновено след 1-3 месеца се забелязва добро подобрение. При хирутизма подобрението има нужда от повече време: 6-9 месеца. Чрез това лечение има редовен цикъл и така се намалява риска от хипертрофия на ендометриума и от силен цикъл с анемия и умора.

Терапия при желание за забременяване

При затлъстели пациентки най-важното е да се редуцира теглото. Освен това е важно да се откаже пушенето (поне една година преди зачеване) и алкохола, промяна на начина на живот чрез редовен спорт и здравословно хранене. Често това води до спонтанно забременяване и така не е нужно лечение с медикаменти.
Важно е при планирана бременност жената да е имунизирана срещу рубеола. Важен е приемът на фолиева киселина поне 4 седмици преди бременността (400-600µг/ден ) и хормоните за щитовидната жлеза (TSH още преди бременността≤ 2,5).

Кломифен цитрат

Антиестрогенът кломифен цитрат се използва с дозата 50-150мг/ден в ранната фоликулна фаза, обикновено от 5. до 9. ден от цикъла. Няма голяма разлиза в ефективността. ако терапията се извърши от 3.-7. или 4.-8. ден.
Ултразвукувият контрол на разтежа на фоликула е задължителен. Така може да се намери точния момент на овулацията. В 50-70% от случаите кломифен води до овулация. Антиестрогенните качества на кломифен обаче предизвикват и нежелани реакции, като например недостатъчното изграждане на ендометриума. Това от части обяснява, защо въпреки многото овулации не се стига до бременност или има много аборти.
Ако след 6 цикъла с кломифен и въпреки достигането на максималната доза на ден (150мг/ден) (3x 50 мг таблетки) не се стигне до овулация/бременност, значи пациентката е резистентна към кломифен и повече опити по този начин нямат смисъл.

Хората казват, че Холестеринът е лош – и донякъде имат право: високи стойности на холестерин в кръвта могат да навредят на здравето. Но някои твърдения са просто митове и легенди. Научете най-важните факти.

1.Холестерина наистина ли е вреден?Не, даже напротив: Тялото ни се нуждае от холестерин, например:
-за изграждането на клетъчната стена, която ображда всички клетки в човешкото тяло
-за изграждането на различни хормони
-за изграждането на Витамин Д
-за изграждането на жлъчни киселини, които чрез жлъчката стигат до червата и там се грижат за това, тялото да поеме мазнини и холестерин от храната

Факт е: Холестерина е жизненоважен за човека!

2.Значи трябва да приемаме холестерин с храната?
Не е задължително, тялото може да произвежда достатчно холестерин без добавка отвън.
Холестерин се намира във всички животински продукти. Който не яде строго вегетарианско, поема холестерин със храната.

Факт е: Най-голямата част от холестерина тялото произвежда само.

3.Защо тогава холестерина има толква лоша слава?
Защото под определени условия холестерина води до Атеросклероза. А тя означава повишен риск за сърдечносъдови заболявания и Инфаркт и Инсулт.

Факт е: Без холестерин нямаше да има Атеросклероза.

4.Значи повишеният холестерин в кръвта е опасен?Не. Защото има „добър” и „лош” холестерин:
-Когато „добрият” HDL-холестерин е висок, това означава намален риск от сърдечносъдови заболявания.
– Когато „лошият” LDL-холестерин е висок, това означава повишен риск от сърдечносъдови заболявания.

Факт е: Колкото по-висок е ” LDL-холестерина („лошият” холестерин) в кръвта, толква по висок е риска за сърдечносъдовите заболявания.

5.Значи ако намаля „лошия” холестерин, всичко ще е супер?
Не точно, холестерина е важен фактор за развитието на сърдечносъдови заболявания, но не е единственият фактор. Затова е важно да знаем и другите рискови фактори:

-Висока Възраст
-Пол: Мъжете имат по-висок риск от жените, защото има липсва естроген като защитен фактор.
-Фамилна обремененост: Хора с брат или баща, който преди да навърши 55 е преживял инфаркт или инсулт, и хора чиято майка или сестра преди 65 е имала инфаркт или инсулт.
-Пушене
-Високо кръвно налягане: Високото кръвно е таен и тих убиец, разрушава стените на кръвоносните съдове години наред ако не се лекува.
-Диабет Тип 2

Факт е: Нивото на холестерина не казва нищо за индивидуалния риск!

6.Колко е допустимото ниво на холестерин в кръвта?Прието е да се спазват следните нива в кръвта:
LDL-холестерин:-ако няма други рискови фактори, нивото трябва да е под 160mg/dl (4,2mmol/l)-при 2 или повече рискови фактори, нивото трябва да е под 130mg/dl (3,4mmol/l)-ако вече има проблеми с кръвоснабдяването или диабет, нивото трябва да е под 100mg/dl (2,6mmol/l)
HDL-холестерина в кръвта трябва да е:-над 40mg/dl (1,03mmol/l) при мъжете
-над 45mg/dl (1,16mmol/l) при жените

Факт е: тези числа са само груб ориентир!

7.Защо холестерина е увеличен при някои хора?Много малък процент от хората имат генетично обременяване- фамилна хиперхолестеролемия.

При повечето хора повишеното ниво идва от стила на живот. Това означава не само начина на хранене, но и това дали човек се движи или пуши. В този случай имаме придобита хиперхолестеролемия.

Освен това има и различни заболявания (като понижена фунция на щитовидната жлеза, диабет, хронична бъбречна недостатачност) или лекарства (като противозачатъчни, бета-блокери, диуретици, стероиди) които могат да са виновни за високия холестерин.

Факт е : Нивото на холестерина зависи от 2 неща:
-генетично предразположение
-от личния начин на живот

8. Как се сваля нивото на „лошия” LDL-холестерин?-Подобрение на храненето и на начина на живот: например отказване от пушенето, повече движение, отслабване.
-лекарства за сваляне на холестерина

9.Как да се храним при повишен LDL-холестерин?-при животински продукти да се предпочитат такива с по-малко наситени масни киселини(риба, пилешко)
-повече храни с повече ненаситени масни киселини
-влакнисти храни

Какво може да направи всеки от нас, за да се предпази от рак?

Много – на това мнение е Световния Фонд за Изследване на Рака (WCRF):
Около 30-40%, значи 1/3 от всички ракови заболявания могат според актуални изследвания да бъдат предотвратени чрез здравословно хранене и достатчно движение. Поради тази причина WCRF публикува 8 препоръки, които трябва да намалят появяването на ракови заболявания в населението:

1. Теглото да бъде в нормата на BMI (за възрастни: BMI от 19 до 25)
2. Всеки ден минимум 30 минути физическа активност
3. Консумацията на висококалорични Храни (например напитки съдържащи захар като Кока-Кола или ябълков сок, и „Fast Food“ )да се намали до минимум.
4. Да се консумират предимно растителни продукти и в дневния план вместо силно обработвани, полуфабрикати, да се консумират бобови растения, пълнозърнести продукти и различни плодове и зеленчуци (оптимално би било 3-4 порции зеленчуци и 1-2 порции плодове на ден).
5. Да се ограничи консумацията на месо до максимум 500 грама на седмица, да се консумира минимално количество червено месо и да не се косумира преработено месо (пушено, осолено за консервиране). WHO-Световната здравна организация публикува 2015, че месото, а особено червеното и преработеното месо са канцерогенни и ги слага в група номер 1 за причиняване на рак. Пушенето също е група 1. Преработеното месо са шунка, салам, всякакви наденици и кренвирши.
6. Алкохол максимално 2 чаши на ден за мъже и 1 чаша за жени.
7. Да се намали консумацията на сол и да се не консумират мухлясали храни.
8. Хранителните вещества да се поемат от естествени продукти, а не от витаминови таблетки.

Като цяло прости и общопознати препоръки, които с малко воля лесно можеш да интегрираш в живота си.

Особено когато става въпрос за рак на дебелото черво (колоректален карцином), тези препоръки са адски важни. Допуска се, че 50% от всички случай на рак на дебелото черво в САЩ можеха да бъдат предотвратени чрез разнообразно хранене, активен начин на живот и здравословно телго.

Ракът на дебелото черво е заедно с рака на гърдата, на простата и на белия дроб е едно от най-честите ракови заболявания в България и Европа. Като се има и предвид факта, че в България не съществува превенция, и така тумурът бива откриван твърде късно, когато вече е метастазирал, статистиката става много драматична.

Затова искам да се концентрирам върху възможностите за превенция на рака на дебелото черво.

Хранене за превенция от рак на дебелото черво 

Ракът на дебелото черво (колоректален карцином) е един от туморите, които могат да бъдат повлияни от промяна на начина на живот и хранене. Ето резултата от повечето изследвания на тази тема.

Едно голямо изследване в северна америка, което продължава много години, казва че вегетарианци в сравнение с останалото нормално население, имат 22% по-малък шанс от това да се разболеят от рак на дебелото черво. Още по-силен е ефектът при тези вегетарианци, които допълнително ядат риба (рибни-вегетарианци). При тях шансът за заболяване от рак на дебелото черво е 43% по-малък. Трябва да се има предвид, че може би вегетарианството не само по себе си, а в комбинация на като цяло по-здравословен начин на живот, води то тези резултати.

Освен вегетарианството има и други форми на хранене, които са известни със своите здравословни качества, като например медитеранската диета. Тук резултатите от изследванията много вариират. Така резултатите за превентивното действие на медитеранската диета вариират от 8 до 54%. Тук трябва да бъдат направени повече изследвания.

Какво ще стане, ако реша да следвам всички 8 препоръки от WCRF от днес? Отговор на този въпрос дава едно голямо европейско изследване от годината 2014: Мъже и жени между 12 и 70 години бяха подкрепени да променят начина си на живот и навиците на хранене така, че BMI спадна, станаха по-активни, консумацията на алкохол се редуцира и хората започнаха да се хранят по-здравословно. Резултата: за 12 години рискът от разболяване от рак на дебелото черво, които спазват всички 4 компонента, намалява в 37%. Който спазва само 3 или по-малко от критериите, рискът намалява само незначително.

Както при всички останали тумори, развитието на рак на дебелото черво зависи от много различни фактори. Освен храненето има и някои, които не можем да повлияем много. Като например различни лекарства, радиоактивност, индустриялни химикали или генетично предразположение.

Баластни вещества= Фибри

Ние поемаме баластни вещества с храната. Особено богати на баластни вещества са обелките на зърнени култури. Затова и пълнозърнестите продукти са по-здравословни от белия хляб. Също така зеленчуци и плодове, както и бобови растения, гъби и ядки съдържат фибри.

30 грама фибри на ден се отразяват полезно на здравето.

Също така фибрите могат да повлияят появата на рак на дебелото черво. Няколко изследвания доказват, че повишена консумация на фибри намалява риска от рак на дебелото черво. При мъжете този ефект е по-силен отколкото при жените. Има различни теории за това, как конкретно фибрите помагат при превенцията:

– Обемът на изпражненията се увеличава и те преминават по-бързо през стомашно-чревния тракт. Така токсичните вещества имат по-малко време да навредят на чревната лигавица.

-Някои от фибрите са и храна за нашите чревни бактерии. Те пък създават продукти от ферментацията си- къси масни киселини, които ни помагат. Те създават кисела среда в червата, която подтиска разтежа на вредните бактерии и помага за резорбирането на минерални вещества. Освен това късите масни киселини подпомагат регулацията на клетките на дебелото черво и тяхния живот.

Месо, колко месо е окей?

Под „червено месо“  се разбира месото от говеждо, свинско, овчо и козе месо. В рамките на здравословното хранене тр ябва да се консумира максимум 500г на седмица, а ако е и по-малко, още по добре! Препоръчва се да се яде пилешко и риба вместо нормално месо, но трябва да се има предвид, че рибата е пълна с тежки метали като живак и пилето и рибата са пълни с антибиотици и други лекарства от масовото гледане на животните. Затова и се препоръчва да се не яде повече от една консерва риба на седмица.

Защо червеното месо причинява рак?

Има различни теории, защо червеното месо причинява рак. Едната теория е че молекулата „Хем“ предизвиква възникването на нитро-връзки в червото на човека. Смята се, че тези връзки са потенцални канцерогени. Тези химически връзки са особено релевантни, като се има предвид, че към месото във формата на шунка,салам и други подобни се добавя нитрат или нитрит, за да се удължи живота на продукта. Така заради молекулата „Хем“ червеното месо се приспада към месото, предизвикващо рак. Бялото месо има много по-малка концентрация на хем. 

Освен изграждането на нитро-химически връзки, червеното месо може да развие канцерогенния си потенциал и чрез готвене (например пържене при много силна температура). При силно нагорещяване могат да се образуват ароматни амини или ароматни въглехидрати. Тези химични съединения могат да доведат до появата на колоректален карцином при хора с генетично обременяване за заболяването. Разнообразното и внимателно приготвяне на храната затова е много важно.

Данните за обработеното месо пък са съвсем ясни. Обработено месо получава увеличена трайност чрез обработка като пушене, осоляване или добавка на консерванти (особено шунка и салам).

Световната здравна организация сподели 2015 година, че тези хранителни продукти предизвикват рак при хората. Така консумацията на пържена шунка или наденица е много критична и сигнификантно увеличава риска от заболяване с рак на дебелото черво.

Но не бива да се забравя, че месото е много хранително и е опасно само в консумация на големи количества. Не е проблем, да се яде 500 грама месо на седмица от проверен източник (не от масово производство и животновъдство).

Наднормено тегло и увеличена обиколка на талията като рискови фактори

Особено в последните години се установи връзка между високия 

BMI (> 25 кг/m²) и риска за заболяване от определени ракови заболявания. Този ефект е потвърден и за рака на дебелото черво.

За всяко увеличение на BMI с 1 (например от 30 на 31) рискът за рак на дебелото черво се увеличава с 2 до 4%. При мъжете този негативен ефект е двойно по-силен отколкото при жените.

Едно възможно обяснение за това е, че мазните натрупвания и още по-конкретно мазните натрупвания в корема са много активни в метаболизма. Мазнините продуцират хормони като естрогени и фактори за разтеж, които влияят на процесите в тялото и могат да провокират възпаления. Така се полчава среда, в която по-лесно могат да се образуват тумори.

Алкохол – една чашка няма да навреди?

Доказана е връзката между консумацията на алкохол и увеличен риск от рак на дебелото черво (10% увеличение на 10 грама алкохол). 

Особено хора, които не поемат достатачно фолиева киселина (съдържа се в бобовите растения и зелени салати) или аминовата киселина метионин (в сьомгата), трябва да намалят приема на алкохол. Канцерогенният ефект на алкохола отново е 2 пъти по-силен при мъжете отколкото при жените.

Как алкохолът точно увеличзава риска от рак?

Реактивният метаболит Ацеталдехид може да има канцерогенно влияние. Освен това алкохолът може да е като разтвор за други канцерогени в червата и така те по-лесно да преминат през чревната лигавица.

Комбинацията от пушене и алкохол е най-опасна. Пушенето води до специфични мутации в нашата ДНК, която не може да се самопоправи при приема на алкохол.

Освен това се дискутира, че хора, които много пият, като цяло се хранят по-нездравословно и поемат по-малко полезни хранителни вещества и затова се разболяват повече от рак.

Движение всеки ден

Всекидневото движение е полезно за цялото тяло и намалява риска от образуването на рак. Хубаво е да се вдижим активно 30 минути на ден.

Така се намаляват възпалителните процеси в тялото, нивото на инсулина спада и риска от инсулинова резистентност намалява. Освен това, движението може да доведе до отслабване, което е полезно за много други органи.

Кратко инфо за млякото, чесъна и калция

Чесън

WCRF (Световната организация за изследване на рака) казва, че чесънът „най-вероятно предпазва от рак“. Изследвания на животни показват предпазващото действие на чесъна от тумори и неограничен разтеж на клетките. До днес няма 100% доказателство за това действие върху хората.

Мляко

Консумацията на мляко евентуално също може да предпазва от рак на дебелото черво. В различни изследвания има резултати между 7 до 9 % намаление на риска от заболяване. Не е ясно обаче, дали този ефект не се дължи на калция в млякото.

Калций

Калцият е важен минерал за хората. Освен важното му влияние върху костната и мускулната сисема, той е важен и за различни процеси на клетъчно ниво. Калцият е важен при разтежа на клетките, клетъчното делене, програмирата смърт на нормалните клетки и на клетките на рака.Калцият е полезен за защита от рак на дебелото черво.

Обобщение

Ракът на дебелото черво е заболяване, при което всеки от нас може да направи много, за да се предпази. Факт е, че много зависи от това дали водим здравословен начин на живот. Негативното влияние на месото може да се повлията позитивно чрез поемането на фибри и риба. 

Важно е да се спазва нормално тегло BMI (19-25) и всеки ден да се движим. Алкохол и обработено месо да консумират много рядко. 

Още не е доказано, но се предполага, че сиренето, храни, богати на желязо, животински мазнини и захарта подпомагат образуването на рак на дебелото черво.

Търсиш добър зъболекар в София по здравна каса?

 

 

Търсиш добър зъболекар? Боли те зъб? Или просто търсиш добър стоматолог за профилактичен преглед?

Зъболекари има на всеки ъгъл. Откъде да знаеш, кой е добър?
Може да попиташ приятели и познати. Или може да намериш добър стоматолог в София на тази страница:

-Потърси на картата за зъболекари в София работещи със здравната каса.

-Избери добър стоматолог близо до вкъщи или до работното ти място.

-Прочети оценките и отзивите на други пациенти като теб.

-Обади се директно на зъболекаря и си запази час.

Избери един от 54 зъболекари в София!

 

Хубави здрави зъби са важни не само за успеха в професията и личния живот, а и за здравето. Липсващите зъби могат да бъдат заместени чрез имплантати.

Какво е зъбен имплант?

Зъбният имплант е изкуствен корен, който се поставя в челюстната кост на пациента. Има импланти от Титан, Керамика и Мини-импланти.

Информация за зъбен имплант

Хубави здрави зъби са важни за успех в професията и в личния живот. Освен това здравите зъби са решаващи за общото здраве, те осигуряват възможността за здравословно хранене.

Добрата устна хигиена и редовни контролни прегледи при зъболекар са основни изисквания за здрави зъби цял живот. Ако вече липсват зъби, зъбните импланти могат да бъдат елегантна, постоянна и естествено изглеждаща алтернатива на денталния мост. С импланти могат да бъдат затворени “дупки“ в горната и долната челюст, и така да бъде възстановена функцията и външния вид от преди.

На тази страница може да прочетеш повече за изискванията преди поставяне на зъбни импланти, за различните техники и материали, за цената на процедурата, избора на правилния стоматолог или имплантолог, както и за възможните компликации.

Дентален мост като заместител на липсващите зъби : Преди години мостът беше единственото решение за запълване на липсващи зъби. В 2018 вече има други алтернативи. За да се постави дентален мост, съседните зъби трябва да се изпилят средно между 1 и 2 милиметра. Когато биват изпилени здрави зъби, шансът те да изгубят виталността си (значи нерва да умре) се увеличава значително: 15% от изпилените зъби „умират“ след 10 години (Goodacre et al 2003, DGZMK 1998). На зъбите, които вече не са витални, им трябва кореново лечение.
Алтернатива на денталния мост е зъбния имплант. Имплантът, подобно на естествения зъб, е закрепен в челюстната кост. При поставянето се завинтва винт от Титан или Керамика в челюстната кост. Във фазата на зарастване (горна челюст 6 месеца, долна челюст 3 месеца) пациента носи провизориум (временна коронка/ протеза).

Устройство на зъбния имплант и  материали

Зъбният имплант е изкуствен корен, който се поставя в челюстната кост. По време на фазата на зарастване имплантът зараства с костта за постоянно – той се остеоинтегрира.

Имплантът се състои от 3 части:

• Зъбен имплант (от титан или керамика),
• Надстройката (abutment) върху която се слага коронката
• Винта, който свързва настройката с импланта.

Дентален имплант – Титан или Керамика?

В днешно време имплантите са от чист Титан или Циркониев диоксид-известен като керамика. И двата материала имат позитивни и негативни черти, като позитивните черти на титана преобладават. Опитен зъболекар или лицево-челюстен-хирург може да ти обясни подробно, кой е правният материал за имплант в твоя случай. Тук можеш да прочетеш, кои са основните разлики между двата материала.

При импланта от титан е важно да е чист титан, а не сплав. Ако не е чист титан, може да се стигне до реакции на непоносимост и импланта няма да зарастне. Чистият титан е много биокомпатибилен, значи че той не реагира с организма. Керамиката също е много съвместим материал. За разлика от титана керамиката не е толкова здрав материал и може да се счупи при голямо натоварване. Керамичните имплантати са бели на цвят и за това са подходящи при заместването на предни зъби, когато импланта е обграден от тънък венец и импланта може да прозира.

Титанът се използва от много години в стоматологията и е изпитан материал когато става въпрос за съвместимост, помосимост, стабилност и трайност. Фазата на зарастване при импланта от титан е по-малка, заради биокомпатибилността на материала. Костта, която обгражда импланта, оптимално зараства около него (Остеоинтеграция). Модерните керамични импланти също имат добра остеоинтеграция. Титанът е изключително здрав материал. В същото време е много лек и стабилен, а и разтеглив. Титанът освен това е неподатлив на корозия и устойчив на промени на температурата. Циркониевите имплантати не съдържат метал, което ги прави много примамливи за хора с алергии или ревматизъм. За разлика от титана, няма дългосрочни изследвания за керамичните импланти, така че не може да се направи конкретна прогноза за това, колко време издържат керамичните импланти.

Мини-импланти

Мини-импланти обикновено се използват при пациенти с тотална протеза, за да може протезата да държи по-добре. Така може тоталната протеза на долна челюст да се закрепи на 2 импланта. Понякога може да се наложат повече импланти – 4 за долната челюст, 6 за горната челюст. Мини-имплантите могат да се поставят без предварително костозаместване (аугментация), защото са по-къси от „нормалните“ импланти и имат по-малък диаметър (1,8 – 2,4мм).  Ако има достатъчно кост за нормални импланти, се препоръчва да се поставят те, защото са по-устойчиви и стабилни.

Какви са плюсовете на зъбния имплант?

Един голям плюс на имплантите е тяхната трайност: За разлика от моста, импланта е по-устойчив и по-лесен за почистване. Материалите Титан и Керамика, които се използват за импланти, са изключително устойчиви и носимоспособни. Така имплантите напълно зарастват с костта и могат да бъдат натоварени като нормални зъби. Така, поставянето на имплант предотвратява смаляването на костта на мястото на извадения зъб. Точно обратното се случва под моста: костта под моста няма функция, не се натоварва и с времето се стопява, става по-тънка и намалява на височина. За разлика от моста, имплантите могат да се поставят там, където няма други зъби. Например в „дупки“, където липсват повече от 3 зъба, няма как да се направи мост, защотото съседните зъби ще се пренатоварят и ще се счупят в един момент.

Хубаво е да се избере реномирана марка за имплантите, за да е сигурно, че и след години ще се продават резервни части. Освен това е по-добре да се вземат импланти, които по време на фазата на зарастване са покрити от лигавица.

Плюсовете на денталните импланти на кратко:

• Дълъг живот
• Голяма устойчивост и биокомпатибилност
• Оптично не се различават от истински зъби
• Предотвратяват резорбирането на костта
• Прилагат се при загуба на много или всички зъби
• Не пречат при говорене и не променят вкуса (като протеза върху небцето)
• Не е нужно да се изпилят съседните зъби, за разлика от денталния мост

Какви са минусите на зъбните импланти?

Имплантите имат не само плюсове, но и минуси като например риск по време на операцията (повреда на нерва, кървене) или след операцията (кървене, проблеми с раната, незарастване на импланта).

Устата трябва да е санирана преди да се започне лечението с импланти: например при наличие на пародонтит, той преди лечението трябва да бъде терапиран. Импланта освен това изисква идеална устна хигиена и редовно професионално почистване при зъболекаря. Ако имплантите не се поддържат чисти, може да се появи мукозит, периимплантит и да се стигне до загуба на импланта.

Освен това е важно да се спомене, че имплантите не са еластично окачени в костта като истинските зъби, а са неподвижно вкостенени вътре. Това е една от причините да не се свързват имплант и истински зъб чрез мост. Хубаво е имплантите да са сами за себе си, и истинските зъби също.

Цената също е един минус. Цените обикновено започват над 1000 лв.

За кого са подходящи зъбните импланти?

Само с няколко изключения имплантите могат да се поставят при почти всеки пациент. Ако не е налична достатачно кост, преди имплантирането трябва да се изгради кост – така наречената аугментация. Тя може да се направи със собствена кост или с костозаместител.

Пушене, диабет и слаба имунна система са рискови фактори, но не означават строго Не на импланта. При пациенти с остеопороза или пациенти, които взимат Бисфосфонати или Denosumab, поставянето на импланти е рисковано и не се препоръчва.

Имплантация – как протича процедурата?

Имплантите се поставят под локална анестезия и операцията е амбулантна. Ако са нужни няколко импланта, то те могат да се поставят наведнъж (например All-on-4-метода).

За идеалното планиране на имплантацията е важно преди това да има подробна консултация с лекуващия лекар. В този разговор пациента може да изрази своите желания и пристнения, свързани с операцията. След това може да се направи личен план за лечение.

Преоперативно плануване

В днешно време имплантиращият стоматолог или лицево-челюстен хирург използват модерна техника за плануване. Така например може да се заснеме цялата челюст с 3D-Рентген (cone beam computed tomography, Digitale Volumentomographie). 3-дименсионалната снимка не е задължително условие, но улеснява имплантацията. Така може по-лесно да бъде избегнато нараняване на нерва в долната челюст. Освен това може да бъде направен шаблон за прецизно поставяне на импланта.

Имплантация

Първо се прави малък разрез през венеца и се стига до костта. Втората стъпка е продупчването на малък отвор, в който се поставя импланта от керамика или титан. След това бенеца се зашива с плътен шев. Тези стъпки не болят, тъй като региона е упоен с локална анестезия.

Фаза на зарастване

Ако имплантът е поставен в горната челюст, трябва да се изчака 3-6 месеца. Костта на долната челюст е значително по-стабилна и затова там процеса трае само 2 до 4 месеца. През това време имплантът се сраства напълно с костта и те стават едно цяло (Остеоинтеграция). През това време пациентът носи временно провизориум.

Поставяне на дефинивната коронка

Когато процесът на зарастване е успешно приключен, венецът трябва да бъде погдотвен за коронката. Венецът трябва да обгръща импланта като истински зъб. За тази цел венеца се отваря наново и върху импланта се поставя един гингива формер. Той подготвя формата на венеца. След 2 седмици се взима отпечатък, зъботехникът прави коронката, гингива формерът се премахва и дефинитивната коронка се поставя върху импланта. Във всекидневието пациента не усеща разлика между имплант и истински зъб.

Колко време издържа зъбният имплант?

От много различни фактори зависи, колко дълго време ще се радваме на имплантите си. Роля играят изходната ситуация в устата на пациента преди имплантите, качеството на поставените коронки, както и устната хигиена след поставянето на импланта. При успешно поставяне, зарастване на импланта и редовни контролни прегледи при зъболекаря, 90% от имплантите са след 10 години още в устата на пациента без проблеми. Ако пациента има перфектна устна хигиена, няма хронични заболявания и не пуши, даже е възможно имплантите да държат цял живот.

Накратко ще обощим факторите за дълъг живот на имплатите:

Състояние на костта

Основен фактор за дългия живот на импланта е състоянието и количеството на костта. За импланта  е много важно да е обгърнат от кост. Човешката кост се състои от един твърд външен пласт – корикалис – и едно по-меко ядро. Заради неговата пореста структура този вътрешен пласт се нарича спонгиоза.  Точно тази част на костта е отговорна за остеоинтеграцията. По принцип важи че колкото повече кост има, толкова по дълъг и голям може да бъде импланта, което от своя страна го прави по стабилен. Но това не значи автоматично, че колкото по-голям имплант, толква по-добре. Ако диаметъра е твърде голям, може да  се наруши кръвоснабдяването и това да доведе до разграждане на костта.

Вид на надстройката върху имплантатите

Не само самият имплант, а и върху него поставената коронка или мост имат голямо значение за това, колко дълго ще живее имплантът. Ако липсват всички зъби горе и долу, трябва да се поставят меьду 6 и 8 импланта. В горна челюст минимума е 4, а в долна – 2 импланта. Ако бъдат поставени твърде малко импланти, те ще се пренатоварят и това води до загубата им.

Устна хигиена и профилактика

Редовната и съвестна устна хигиена е основен фактор за дългия живот на импланта. Освен това е важно да се ходи на редовни прегледи 2 пъти годишно и да се извършва професионално почистване поне 2 пъти годишно.

Общо състояние на пациента

Някои хронични заболявания могат да навредят на трайността на импланта. Това важи за болести, които засягат метаболизма и костната тъкан. Към това се отнасят сърдечно съдови заболявания като сърдечна недостатачност, ревматизъм, остеопороза, диабет. Също така заболявание в устата като Пародонтит. Пушенето също така е вредно за импланта.

Базални импланти

Като цяло базалните импланти не са достатачно изследвани и не са за препоръчване.